Сертифицированный специалист · Москва · м. Аэропорт
+7 (926) 663-66-41
Перед первым визитом

Анкета перед сеансом

Займёт 2–3 минуты · заполняется один раз перед курсом

Чтобы сеанс прошёл максимально безопасно и эффективно, прошу заполнить короткую анкету о состоянии здоровья.

Моя работа — оздоровительный массаж и восстановительные программы, направленные на общее укрепление организма, снятие мышечного напряжения и коррекцию отдельных функциональных нарушений. Эта работа дополняет, но не заменяет наблюдение врача — поэтому точная информация о вашем состоянии помогает мне выстроить работу безопасно и подобрать подходящий формат сеанса.

Достоверность информации, которую вы указываете в анкете, находится полностью на вашей ответственности. Сокрытие или искажение данных о заболеваниях, травмах, операциях или иных состояниях может создать риск для вашего здоровья во время сеанса.

Если у вас есть сомнения по какому-то из пунктов — я подскажу, нужна ли предварительная консультация врача или справка, прежде чем мы продолжим.

Заполняя анкету и подтверждая чекбокс ниже, вы подтверждаете, что предоставленная информация верна, и берёте на себя ответственность за её достоверность.

Блок А

Общие вопросы о здоровье

Отвечать не обязательно — но точность ответов помогает провести сеанс безопасно.

1. Онкологические заболевания (текущие или в анамнезе)
По этому пункту рекомендуем предварительно проконсультироваться с врачом или прислать справку/снимок — пришлите, пожалуйста, при следующем контакте, обсудим детали перед сеансом.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертония, порок сердца, недавний инфаркт или инсульт)
По этому пункту рекомендуем предварительно проконсультироваться с врачом или прислать справку/снимок — пришлите, пожалуйста, при следующем контакте, обсудим детали перед сеансом.
3. Тромбозы, варикозное расширение вен в тяжёлой форме
По этому пункту рекомендуем предварительно проконсультироваться с врачом или прислать справку/снимок — пришлите, пожалуйста, при следующем контакте, обсудим детали перед сеансом.
4. Острые инфекционные или воспалительные заболевания, повышенная температура на данный момент
По этому пункту рекомендуем предварительно проконсультироваться с врачом или прислать справку/снимок — пришлите, пожалуйста, при следующем контакте, обсудим детали перед сеансом.
5. Заболевания кожи в зонах предполагаемого воздействия
По этому пункту рекомендуем предварительно проконсультироваться с врачом или прислать справку/снимок — пришлите, пожалуйста, при следующем контакте, обсудим детали перед сеансом.
6. Беременность
По этому пункту рекомендуем предварительно проконсультироваться с врачом или прислать справку/снимок — пришлите, пожалуйста, при следующем контакте, обсудим детали перед сеансом.
7. Психические заболевания в острой фазе, эпилепсия
По этому пункту рекомендуем предварительно проконсультироваться с врачом или прислать справку/снимок — пришлите, пожалуйста, при следующем контакте, обсудим детали перед сеансом.
8. Приём препаратов, влияющих на свёртываемость крови (антикоагулянты)
По этому пункту рекомендуем предварительно проконсультироваться с врачом или прислать справку/снимок — пришлите, пожалуйста, при следующем контакте, обсудим детали перед сеансом.
9. Другие хронические заболевания, требующие постоянного наблюдения — укажите, какие
10. Приём алкоголя или иных веществ, влияющих на самочувствие, в течение последних 24 часов
По этому пункту рекомендуем предварительно проконсультироваться с врачом или прислать справку/снимок — пришлите, пожалуйста, при следующем контакте, обсудим детали перед сеансом.
Формат работы

Направление

Можно выбрать несколько

Блок Б

Уточняющие вопросы

Реабилитация
11. Были ли у вас операции за последние 12 месяцев? Если да — какие и когда
12. Есть ли металлоконструкции, импланты, эндопротезы?
13. Есть ли разрешение лечащего врача на физическую нагрузку/восстановительные занятия?
14. Есть ли текущие ограничения по движению? Укажите, какие
Массаж
15. Купероз или повышенная сосудистая чувствительность кожи?
16. Косметологические процедуры за последние 2 недели (пилинги, инъекции, лазер)?
Тренировки
17. Есть ли травмы или операции опорно-двигательного аппарата за последние 12 месяцев? Если да — какие именно, когда
18. Есть ли ограничения по физической нагрузке? Укажите, какие
Последний шаг

Ваши данные

Заполните ФИО
Укажите телефон
Не удалось отправить анкету. Проверьте подключение к интернету и попробуйте ещё раз.
✅

Спасибо! Анкета получена

Увидимся на сеансе.

✅

Спасибо! Анкета получена

По одному из пунктов хотели бы уточнить детали — пришлите, пожалуйста, справку или снимок, если они есть, любым удобным способом. Обсудим перед сеансом.

До встречи!